Ficha Inscrição - SP

PREENCHA CORRETAMENTE O FORMULÁRIO ABAIXO E DEPOIS CLIQUE EM "IMPRIMIR FICHA DE INSCRIÇÃO".
ENVIE ESSA FICHA JUNTAMENTE COM O COMPROVANTE DE DEPÓSITO CORRESPONDENTE PARA O FAX
(31) 3282-1802

Não preencher este campo - uso exclusivo da Conexa Eventos

INSCRIÇÃO Nº

FICHA DE INSCRIÇÃO
Pedagógica SP - São Paulo
13 a 15 de Abril de 2007

(Uso exclusivo da administração)

CÓDIGO DE RESERVA: CARTÃO DE FIDELIDADE: DIVULGADOR:

Nome: Sexo: Masculino Feminino

CPF: (não digite pontos e barras) Data Nascimento: / /

Endereço: Complemento: Bairro:

CEP: (sem hífen) Cidade: UF: País:

DDD Telefone Res.: DDD Telefone Com.: DDD Celular:

E-mail Pessoal:

Profissão:

Empresa:

Endereço Comercial:

E-mail Comercial:

É OBRIGATÓRIO INDICAR A LETRA DA ATIVIDADE ESCOLHIDA NA ORDEM DE PRIORIDADE PARA AS PALESTRAS SIMULTÂNEAS.

Sexta-Feira, 13/04/2007

Bloco A de Conferências de Abertura:

Indique a letra e o número de
sua opção em ordem de preferência:

A1 – Hamilton Werneck – 19h às 21h
A2 – Miguel Arroyo – 19h às 21h

1ª. opção	2ª. opção

Sábado, 14/04/2007

Bloco B de Palestras e D de Mini-cursos:

Indique a letra e o número de
sua opção em ordem de preferência:

B1 – Rosita Edler – 8h30min às 10h
B2 – Antoni Zabala – 8h30min às 10h
B3 – Palestra para Gestores e Coordenadores – 8h30min às 10h
D1 – Mary Sue Pereira – 8h30min às 12h
D2 – Fátima Alves – 8h30min às 12h

1ª. opção	2ª. opção	3ª. opção

Bloco C de Palestras

Indique a letra e o número de
sua opção em ordem de preferência:

C1 – Esteban Levin – 10h30min às 12h
C2 – Danilo Gandin – 10h30min às 12h
C3 – Palestra para Gestores e Coordenadores – 10h30min às 12h

Atenção: somente para quem não escolheu os mini-cursos do bloco D na opção anterior

1ª. opção	2ª. opção	3ª. opção

Bloco E de Palestras e G de Mini-cursos:

Indique a letra e o número de
sua opção em ordem de preferência:

E1 – Jane Patrícia Haddad – 14h às 15h30min
E2 – Bernard Charlot – 14h às 15h30min
E3 – Palestra para Gestores e Coordenadores – 14h às 15h30min
G1 – Carmen Sílvia Carvalho – 14h às 17h30min
G2 – Antoni Zabala – 14h às 17h30min
G3 – Kátia Smole – 14h às 17h30min

1ª. opção	2ª. opção	3ª. opção

Bloco F de Palestras

Indique a letra e o número de
sua opção em ordem de preferência:

F1 – Maria Irene Maluf – 16h às 17h30min
F2 – Eugênio Prado – 16h às 17h30min
F3 – Palestra para Gestores e Coordenadores – 16h às 17h30min

Atenção: somente para quem não escolheu os mini-cursos do bloco G na opção anterior

1ª. opção	2ª. opção	3ª. opção

Domingo, 15/04/2007

Bloco H de Palestras e J de Mini-cursos:

Indique a letra e o número de
sua opção em ordem de preferência:

H1 – Elvira Souza e Lima – 8h30min às 10h30min
H2 – Isabel Alarcão – 8h30min às 10h30min
H3 – Zenita Guenther – 8h30min às 10h30min
J1 – Marta Rabioglio – 8h30min às 12h30min
J2 – Bia Bedran – 8h30min às 12h30min
J3 – Rejane Maia – 8h30min às 12h30min

1ª. opção	2ª. opção	3ª. opção

Bloco I de Palestras

Indique a letra e o número de
sua opção em ordem de preferência:

I1 – Pedro Terrer – 11h às 13h
I2 – José Tavares – 11h às 13h

Atenção: somente para quem não escolheu os mini-cursos do bloco J na opção anterior

1ª. opção	2ª. opção

Bloco K de Palestras

Indique a letra e o número de
sua opção em ordem de preferência:

K1 – Celso Antunes – 14h30min às 16h30min
K2 – Ana Beatriz Barbosa Silva – 14h30min às 16h30min

1ª. opção	2ª. opção

FORMA DE PAGAMENTO

Valor hospedagem:	R$	Valor da inscrição:	R$
Valor total recolhido:	R$	Data da Inscrição:	dd/mm/aaaa

Selecione uma forma:
	Depósito Bancário
	Cheque à vista
	Cheque parcelado
	Cartão de crédito à vista
	Cartão de crédito parcelado

DECLARO ESTAR CIENTE DAS INFORMAÇÕES SOBRE O EVENTO FORNECIDAS PELA CONEXA EVENTOS

ASSINATURA DO CONVENCIONAL

Conexa Eventos: Rua Alagoas, 1314 – conj. 914 – Prédio 5ª. Avenida - Funcionários – CEP 30130-913 – Belo Horizonte – MG
Tel: (31)3225-7678 - Fax: (31) 3282-1802 - E-mail: conexa@conexaeventos.com.br