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INSCRIÇÃO Nº
FICHA DE INSCRIÇÃO
II CONGRESSO INTERNACIONAL DE TRANSTORNOS
E DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM
16 e 17 de maio de 2009 Chevrolet Hall Belo Horizonte – MG


  (Uso exclusivo da administração)
CÓDIGO DE RESERVA:  CARTÃO DE FIDELIDADE:   DIVULGADOR:
 
Nome:     Sexo: Masculino Feminino
CPF: (não digite pontos e barras)      Data Nascimento: / /
Endereço:  Nº:   Complemento  
Bairro: E-mail:
CEP: (sem hífen)  Cidade:    UF:    País:
DDD Telefone Res.:     DDD Telefone Com.:    DDD Celular:     
Local de trabalho :
Profissão: Cargo:
Endereço:  Nº:   Complemento   Bairro:
 Cidade:  CEP:   UF:    DDD Telefone Com.:    Fax:     
Empresa:
E-mail Comercial:
 

OPÇÕES DE PALESTRAS E MINI-CURSOS

Sábado – 10h45min às 12h:              Opção P1      Opção P2
Sábado – 13h30min às 17h30h:          Opção P3      Opção M1
Sábado – 18h00min às 19h30h:        Opção C1      Opção C2
Domingo – 8h30min às 10h:              Opção P4      Opção P5
Domingo – 10h30min às 12h:            Opção P6      Opção P7
 
FORMA DE PAGAMENTO
Valor total recolhido:  R$ Data da Inscrição /  /         
Forma de pagto.:  Outro

Pagamento em cheques – Valores e vencimentos:

Cheque 1: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 2: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 3: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 4: ___/___/___-R$ ______________

No. do cartão ____________________________________ Data de validade ____/____ (mês/ano)

CVV___________(3 últimos números impressos na tarja de assinatura no verso do cartão de crédito)

Nome do Titular __________________________________________________________________

Data nasc. (obrigatório) ____/____/____ Tel fixo titular _____________ Tel celular _____________

Assinatura igual à do cartão ________________________________________________________
Selecione uma forma:
Depósito Bancário
Cheque à vista
Cheque parcelado
Cartão de crédito à vista
Cartão de crédito parcelado

 

DECLARO ESTAR CIENTE DAS INFORMAÇÕES SOBRE
O EVENTO FORNECIDAS PELA CONEXA EVENTOS
_____________________________
ASSINATURA  DO CONVENCIONAL
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