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INSCRIÇÃO Nº

FICHA DE INSCRIÇÃO
Atualidades da Neurociência e
da Psicologia para a Educação

17 e 18 de abril de 2010
Hotel Dayrell Belo Horizonte – MG

  (Uso exclusivo da administração)
CÓDIGO DE RESERVA:  CARTÃO DE FIDELIDADE:   DIVULGADOR:
 
Nome:     Sexo: Masculino Feminino
CPF: (não digite pontos e barras)      Data Nascimento: / /
Endereço:  Nº: Complemento
CEP: Bairro:   Cidade:
UF:    País: DDD Telefone Res.:   DDD Telefone Com.:   
   DDD Celular:     E-mail Pessoal:
Local de trabalho :
Profissão: Cargo:
Endereço:  Nº:   Complemento   Bairro:
 Cidade:  CEP:   UF:    DDD Telefone Com.:    Fax:     
E-mail Comercial:
 
 

OPÇÕES DE PALESTRAS E MINI-CURSOS



Sábado 17/04
10h45 às 12h45 Opção P2 Opção MR3 Opção P4
14h15 ás 16h Opção P5 Opção MR6 Opção CM7/CM8/CM9
16h30 às 18h30 Opção MR10 Opção P11


Domingo 18/04
8h ás 10h Opção P12 Opção P13
10h30 ás 12h30  Opção P14  Opção P15


 
FORMA DE PAGAMENTO
Data da Inscrição /  /         
Forma de pagto.:  Outro

Pagamento em cheques – Valores e vencimentos:

Cheque 1: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 2: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 3: ___/___/___-R$ ______________

Cartão de Crédito (somente Visa, Mastercard e Diners)
No. do cartão ____________________________________ Data de validade ____/____ (mês/ano)

CVV___________(3 últimos números impressos na tarja de assinatura no verso do cartão de crédito)

Nome do Titular __________________________________________________________________

Data nasc. (obrigatório) ____/____/____ Tel fixo titular _____________ Tel celular _____________

Assinatura igual à do cartão ________________________________________________________
Selecione uma forma:
Depósito Bancário
Cheque à vista
Cheque parcelado
Cartão de crédito à vista
Cartão de crédito parcelado


 

DECLARO ESTAR CIENTE DAS INFORMAÇÕES SOBRE
O EVENTO FORNECIDAS PELA CONEXA EVENTOS


_____________________________
ASSINATURA  DO CONVENCIONAL
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