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ENVIE ESSA FICHA JUNTAMENTE COM O COMPROVANTE DE DEPÓSITO CORRESPONDENTE PARA O FAX
(31) 3282-1802
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INSCRIÇÃO Nº
minibannerpousoalegre
FICHA DE INSCRIÇÃO  

XI CONGRESSO NACIONAL DE PSICOMOTRICIDADE
SBP – Sociedade Brasileira de Psicomotricidade:
06 a 08 deSetembro de 2010
UERJ – Universidade do Estado do Rio de Janeiro
      Rio de Janeiro - RJ
  (Uso exclusivo da administração)
CÓDIGO DE RESERVA:  CARTÃO DE FIDELIDADE:   DIVULGADOR:
 
Nome:     Sexo: Masculino Feminino
CPF: (não digite pontos e barras)      Data Nascimento: / /
Endereço:  Nº:   Complemento  
Bairro: E-mail:
CEP: (sem hífen)  Cidade:    UF:    País:
DDD Telefone Res.:     DDD Telefone Com.:    DDD Celular:     
Local de trabalho :
Profissão: Cargo:
Endereço:  Nº:   Complemento   Bairro:
 Cidade:  CEP:   UF:    DDD Telefone Com.:    Fax:     
Empresa:
E-mail Comercial:


OPÇÕES DE VIVÊNCIAS E MINI-CURSOS ESGOTADO
marque apenas 1 opção em cada faixa de horário

Segunda-feira  06/09  
17h às 19h

                              V1
            V2        M1

 

Terça-feira 07/09
9h às 11h


              VA5             VA6            (AQUATOP IPANEMA

              VA7             VA8            (AQUATOP LEBLON)
              

9h30m às 11h30m



                    V3

V4          M2

 

 14h ás 16h
Quem optou por M2 de 9h30m às 11h30m, continuará na mesma atividade

                                                    V9

              M2 (Parte 2)         V10

 

 16h30m ás 18h30m
Quem optou por M1 de 17h às 19h na segunda feira, continuará na mesma atividade

                                                        V11

             M1 (Parte 2)            V12

 

Quarta-feira 08/09
9h30m ás 11h30m


                                      V13  

V14                    M3

 

14h ás 16h
Quem optou por M3 de 9h30m às 11h30m, continuará na mesma atividade
  

 V15 
V16             M3 (Parte 2)             

 

16h30m ás 18h30m


 V17 
        V18        
             
 
FORMA DE PAGAMENTO
Valor total recolhido:  R$ Data da Inscrição /  /         
Forma de pagto.:  Outro

Pagamento em cheques – Valores e vencimentos:

Cheque 1: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 2: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 3: ___/___/___-R$ ______________


No. do cartão ____________________________________ Data de validade ____/____ (mês/ano)

CVV___________(3 últimos números impressos na tarja de assinatura no verso do cartão de crédito)

Nome do Titular __________________________________________________________________

Data nasc. (obrigatório) ____/____/____ Tel fixo titular _____________ Tel celular _____________

Assinatura igual à do cartão ________________________________________________________
Selecione uma forma:
Depósito Bancário
Cheque à vista
Cheque parcelado
Cartão de crédito à vista
Cartão de crédito parcelado

 

DECLARO ESTAR CIENTE DAS INFORMAÇÕES SOBRE
O EVENTO FORNECIDAS PELA CONEXA EVENTOS
_____________________________
ASSINATURA  DO CONVENCIONAL
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