Ficha Inscrição - PRÁTICA PEDAGÓGICA NA ESCOLA CONTEMPORÂNEA

PREENCHA CORRETAMENTE O FORMULÁRIO ABAIXO E DEPOIS CLIQUE EM "IMPRIMIR FICHA DE INSCRIÇÃO".
ENVIE ESSA FICHA JUNTAMENTE COM O COMPROVANTE DE DEPÓSITO CORRESPONDENTE PARA O FAX
(31) 3282-1802

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INSCRIÇÃO Nº

FICHA DE INSCRIÇÃO
VIII PEDAGÓGICA MINAS GERAIS
VIII Congresso Internacional de Educação
VIII Exposição de Produtos e Serviços Educacionais

3 e 4 de outubro de 2009
Hotel Tauá
Belo Horizonte / Caeté
MG

(Uso exclusivo da administração)

CÓDIGO DE RESERVA: CARTÃO DE FIDELIDADE: DIVULGADOR:

Nome: Sexo: Masculino Feminino

CPF: (não digite pontos e barras) Data Nascimento: / /

Endereço: Nº: Complemento

Bairro: E-mail Pessoal:

CEP: (sem hífen) Cidade: UF: País:

DDD Telefone Res.: DDD Telefone Com.: DDD Celular:

Local de trabalho :

Profissão: Cargo:

Endereço: Nº: Complemento Bairro:

Cidade: CEP: UF: DDD Telefone Com.: Fax:

Empresa:

E-mail Comercial:

FORMA DE PAGAMENTO

Valor total recolhido: R$ Data da Inscrição / /

Forma de pagto.: Outro

Pagamento em cheques – Valores e vencimentos:

Cheque 1: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 2: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 3: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 4: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 5: ___/___/___-R$ ______________

Escolha de atividades:
(marque com um X a atividade de sua preferência)

Sábado à tarde: ( ) P1 ( ) P2 ( ) OF1 ( ) OF2
Para quem não optou por oficina ( ) P3 ( ) P4

Domingo pela manhã ( ) P5 ( ) P6 ( ) OF3 ( ) OF4
Para quem não optou por oficina ( ) P7 ( ) MR1

Marque suas opções: À VISTA PARCELADO

(   ) Inscrição:                                      R$ __________             ___ X R$ __________
(   ) Hospedagem                                   R$ __________             ___ X R$ __________
(   ) Pacote para a família                      R$ __________             ___ X R$ __________
(   ) Transfer                                          R$ __________             ___ X R$ __________

TOTAL R$ __________ ___ X R$ __________

(faça a soma do valor total, à vista ou parcelado, e preencha os campos acima)

Para o congressista que optou pelo pacote especial para a família, preencher campos abaixo:

Nome do acompanhante: ____________________________________________________________CPF: _____________
Adulto____ 7 a 10 anos____0 a 6 anos____

Nome do acompanhante: ____________________________________________________________CPF:_____________
Adulto____ 7 a 10 anos____0 a 6 anos____

Nome do acompanhante ____________________________________________________________CPF: _____________
Adulto____ 7 a 10 anos____0 a 6 anos____

No. do cartão ____________________________________ Data de validade ____/____ (mês/ano)

CVV___________(3 últimos números impressos na tarja de assinatura no verso do cartão de crédito)

Nome do Titular __________________________________________________________________

Data nasc. (obrigatório) ____/____/____ Tel fixo titular _____________ Tel celular _____________

Assinatura igual à do cartão ________________________________________________________

Selecione uma forma:
	Depósito Bancário
	Cheque à vista
	Cheque parcelado
	Cartão de crédito à vista
	Cartão de crédito parcelado

DECLARO ESTAR CIENTE DAS INFORMAÇÕES SOBRE
O EVENTO FORNECIDAS PELA CONEXA EVENTOS
_____________________________
ASSINATURA DO CONVENCIONAL

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