PREENCHA CORRETAMENTE O FORMULÁRIO ABAIXO E DEPOIS CLIQUE EM "IMPRIMIR FICHA DE INSCRIÇÃO".
ENVIE ESSA FICHA JUNTAMENTE COM O COMPROVANTE DE DEPÓSITO CORRESPONDENTE PARA O FAX
(98) 2109-6400
FICHA DE INSCRIÇÃO
4 a 6 de Abril de 2008
Rio Poty Hotel
São Luís – MA
  (Uso exclusivo da administração)
CÓDIGO DE RESERVA:  CARTÃO DE FIDELIDADE:   DIVULGADOR:
 
Nome:     Sexo: Masculino Feminino
CPF: (não digite pontos e barras)      Data Nascimento: / /
Endereço:  Nº:   Complemento   Bairro:
CEP: (sem hífen)  Cidade:    UF:    País:
DDD Telefone Res.:     DDD Telefone Com.:    DDD Celular:     
Local de trabalho :
Profissão: Cargo:
Endereço:  Nº:   Complemento   Bairro:
 Cidade:  CEP:   UF:    DDD Telefone Com.:    Fax:     
Empresa:
E-mail Comercial:
 
É OBRIGATÓRIO INDICAR EM ORDEM DE PRIORIDADE AS OPÇÕES DESEJADAS PARA AS ATIVIDADES SIMULTÂNEAS:
Sábado
Indique a letra e o número de
sua opção em ordem de preferência:
Bloco A de Palestras ou B de Mini-cursos:
Opção A Opção B1 Opção B2   Opção B3
    
Bloco C de Palestras ou D de Mini-cursos:

Atenção: somente para quem não escolheu os mini-cursos do bloco C na opção anterior
Opção C   Opção D1  Opção D2
Domingo

Bloco E de Palestras ou F de Mini-cursos:

Atenção: somente para quem não escolheu os mini-cursos do bloco F na opção anterior
Opção E
Opção F1
Opção F2

De que forma tomou conhecimento do evento?

(  )correio em meu nome             (  ) correio em nome da instituição
(  )em minha faculdade/colégio   (  ) internet
(  )através de divulgador            (  ) outros:___________________________
FORMA DE PAGAMENTO
Valor total recolhido:  R$ Data da Inscrição /  /         
Forma de pagto.:  Outro

Pagamento em cheques – Valores e vencimentos:

Cheque 1: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 2: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 3: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 4: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 5: ___/___/___-R$ ______________

No. do cartão ____________________________________ Data de validade ____/____ (mês/ano)

CVV___________(3 últimos números impressos na tarja de assinatura no verso do cartão de crédito)

Nome do Titular __________________________________________________________________

Data nasc. (obrigatório) ____/____/____ Tel fixo titular _____________ Tel celular _____________

Assinatura igual à do cartão ________________________________________________________
Selecione uma forma:
Depósito Bancário
Cheque à vista
Cheque parcelado
Cartão de crédito à vista
Cartão de crédito parcelado

 

DECLARO ESTAR CIENTE DAS INFORMAÇÕES SOBRE
O EVENTO FORNECIDAS PELA CONEXA EVENTOS
_____________________________
ASSINATURA  DO CONVENCIONAL

Informações:

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