Ficha Inscrição -II CONGRESSO INTERNACIONAL DE EDUCAÇÃO INCLUSIVA DE ITAJUBÁ

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INSCRIÇÃO Nº

FICHA DE INSCRIÇÃO

II Congresso Internacional de
Educação Inclusiva de Itajubá
Excelência na inclusão
da escola contemporânea
11 e 13 de Junho de 2010
UNIFEI
Itajubá - MG

(Uso exclusivo da administração)

CÓDIGO DE RESERVA: CARTÃO DE FIDELIDADE: DIVULGADOR:

Nome: Sexo: Masculino Feminino

CPF: (não digite pontos e barras) Data Nascimento: / /

Endereço: Nº: Complemento

Bairro: E-mail:

CEP: (sem hífen) Cidade: UF: País:

DDD Telefone Res.: DDD Telefone Com.: DDD Celular:

Local de trabalho :

Profissão: Cargo:

Endereço: Nº: Complemento Bairro:

Cidade: CEP: UF: DDD Telefone Com.: Fax:

Empresa:

E-mail Comercial:

FORMA DE PAGAMENTO

Valor total recolhido: R$ Data da Inscrição / /

Forma de pagto.: Outro

Pagamento em cheques – Valores e vencimentos:

Cheque 1: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 2: ___/___/___-R$ ______________

No. do cartão ____________________________________ Data de validade ____/____ (mês/ano)

CVV___________(3 últimos números impressos na tarja de assinatura no verso do cartão de crédito)

Nome do Titular __________________________________________________________________

Data nasc. (obrigatório) ____/____/____ Tel fixo titular _____________ Tel celular _____________

Assinatura igual à do cartão ________________________________________________________

Selecione uma forma:
	Depósito Bancário
	Cheque à vista
	Cheque parcelado
	Cartão de crédito à vista
	Cartão de crédito parcelado

DECLARO ESTAR CIENTE DAS INFORMAÇÕES SOBRE
O EVENTO FORNECIDAS PELA CONEXA EVENTOS
_____________________________
ASSINATURA DO CONVENCIONAL

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