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INSCRIÇÃO Nº

FICHA DE INSCRIÇÃO
2ª Jornada de Educação de Guaíra

8 e 9 de fevereiro de 2010
Guairá - SP
  (Uso exclusivo da administração)
Cartão de fidelidade:
 
Nome:   Data Nascimento: / /
CPF: (não digite pontos e barras)     Endereço:
 Nº: Complemento CEP: Bairro:  
 Cidade:
UF:    DDD Telefone Res.:     DDD Celular:
 E-mail Pessoal:
Local de trabalho :
Profissão: Profissão:
Endereço:  Nº:   Complemento   Bairro:
 Cidade:  CEP:   UF:    DDD Telefone Com.:    Fax:     
E-mail Comercial:
 
 

Escolha de atividades:
(marque com um x a atividade de sua preferencia)

09 de fevereiro - Manhã      Palestras       Mini-cursos

 
FORMA DE PAGAMENTO
Valor Total recolhido: R$__________________ Data da Inscrição /  /         
Forma de pagto.:  Outro

Pagamento em cheques – Valores e vencimentos:

Cheque 1: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 2: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 3: ___/___/___-R$ ______________

Cartão de Crédito (somente Visa, Mastercard e Diners)
No. do cartão ____________________________________ Data de validade ____/____ (mês/ano)

CVV___________(3 últimos números impressos na tarja de assinatura no verso do cartão de crédito)

Nome do Titular __________________________________________________________________

Data nasc. (obrigatório) ____/____/____

Assinatura igual à do cartão ________________________________________________________
 

DECLARO ESTAR CIENTE DAS INFORMAÇÕES SOBRE
O EVENTO FORNECIDAS PELA CONEXA EVENTOS


_____________________________
ASSINATURA  DO CONVENCIONAL
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