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INSCRIÇÃO Nº

FICHA DE INSCRIÇÃO
9° Congresso Internacional de Educação do Grande Rio
Desafios e possibilidades da Ação Docente

26 e 27 de Março de 2010
ABEU Belford Roxo-RJ

  (Uso exclusivo da administração)
CARTÃO DE FIDELIDADE:  
 
Nome:    
Data Nascimento: / / CPF: (não digite pontos e barras)   
Endereço:  Nº:
Complemento CEP: Bairro:   
Cidade: UF: DDD Telefone Res.:  
 DDD Celular: E-mail:
 Local de trabalho :  
Profissão: Cargo:
Endereço:  Nº:   Complemento  
Bairro: Cidade:  CEP: UF:
DDD Telefone Com.:    Fax:     
E-mail Comercial:
 
 

OPÇÕES DE PALESTRAS E MINI-CURSOS

Sábado27/03
8h30min às 12h30 min      Palestras P1       Mini-curso M2

14h às 18h        Palestras P3       Mini-curso M4

 
FORMA DE PAGAMENTO
Valor recolhido: R$ Data da Inscrição /  /         
Forma de pagto.:  

Pagamento em cheques – Valores e vencimentos:

Cheque 1: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 2: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 3: ___/___/___-R$ ______________

Cartão de Crédito (somente Visa, Mastercard e Diners)
No. do cartão ____________________________________ Data de validade ____/____ (mês/ano)

CVV___________(3 últimos números impressos na tarja de assinatura no verso do cartão de crédito)

Nome do Titular __________________________________________________________________

Data nasc. (obrigatório) ____/____/____ Tel fixo titular _____________ Tel celular _____________

Assinatura igual à do cartão ________________________________________________________

Fone Res: Tel. Celular

Selecione uma forma:
Depósito Bancário
Cheque à vista
Cheque parcelado
Cartão de crédito à vista
Cartão de crédito parcelado


 

DECLARO ESTAR CIENTE DAS INFORMAÇÕES SOBRE
O EVENTO FORNECIDAS PELA CONEXA EVENTOS


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ASSINATURA  DO CONVENCIONAL
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