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INSCRIÇÃO Nº

FICHA DE INSCRIÇÃO
O Processo de Ensino-Aprendizagem na Escola Contemporânea


09 a 11 de abril de 2010
Clube Guaxupé
Guaxupé-MG


Não preencher este campo - uso exclusivo da Conexa Eventos                           INSCRIÇÃO Nº_____________
 CARTÃO DE FIDELIDADE:   CÓDIGO DE RESERVA: DIVULGADOR:
 
Nome:     Sexo: Masculino Feminino
CPF: (não digite pontos e barras)      Data Nascimento: / /
Endereço:  Nº:   Complemento   Bairro:
CEP: (sem hífen)  Cidade:    UF:    País:
DDD Telefone Res.:     DDD Telefone Com.:    DDD Celular:     
Local de trabalho :
Profissão: Cargo:
Endereço:  Nº:   Complemento   Bairro:
 Cidade:  CEP:   UF:    DDD Telefone Com.:    Fax:     
Empresa:
E-mail Comercial:
 
FORMA DE PAGAMENTO
Valor total recolhido:  R$ Data da Inscrição /  /         
Forma de pagto.:  Outro

Pagamento em cheques – Valores e vencimentos:

Cheque 1: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 2: ___/___/___-R$ ______________
Cheque 3: ___/___/___-R$ ______________

No. do cartão ____________________________________ Data de validade ____/____ (mês/ano)

CVV___________(3 últimos números impressos na tarja de assinatura no verso do cartão de crédito)

Nome do Titular __________________________________________________________________

Data nasc. (obrigatório) ____/____/____ Tel fixo titular _____________ Tel celular _____________

Assinatura igual à do cartão ________________________________________________________
Selecione uma forma:
Depósito Bancário
Cheque à vista
Cheque parcelado
Cartão de crédito à vista
Cartão de crédito parcelado

 

DECLARO ESTAR CIENTE DAS INFORMAÇÕES SOBRE
O EVENTO FORNECIDAS PELA CONEXA EVENTOS
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ASSINATURA  DO CONVENCIONAL
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