PREENCHA CORRETAMENTE O FORMULÁRIO ABAIXO E DEPOIS CLIQUE EM "IMPRIMIR FICHA DE INSCRIÇÃO". ENVIE ESSA FICHA JUNTAMENTE COM O COMPROVANTE DE DEPÓSITO CORRESPONDENTE PARA O FAX (31) 3282-1802
III Pedagógica Poços de Caldas Dificuldades de Aprendizagem, Projetos e Competências na Educação 24 a 26 de setembro de 2010 Ginásio Poliesportivo Moleque César Poços de Caldas – MG
Pagamento em cheques – Valores e vencimentos: Cheque 1: ___/___/___-R$ ______________ Cheque 2: ___/___/___-R$ ______________ Cheque 3: ___/___/___-R$ ______________ Cheque 4: ___/___/___-R$ ______________
No. do cartão ____________________________________ Data de validade ____/____ (mês/ano) CVV___________(3 últimos números impressos na tarja de assinatura no verso do cartão de crédito) Nome do Titular __________________________________________________________________ Data nasc. (obrigatório) ____/____/____ Tel fixo titular _____________ Tel celular _____________ Assinatura igual à do cartão ________________________________________________________
Banco Real Agência:0476 Conta corrente 0077829-5 Favorecido: Fernando Antonio Silveira Kutova – ME
DECLARO ESTAR CIENTE DAS INFORMAÇÕES SOBRE O EVENTO FORNECIDAS PELA CONEXA EVENTOS _____________________________ ASSINATURA DO CONVENCIONAL